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自由談》殺頭的生意有人做
曾經「被消失」近一年的香港銅鑼灣書店老闆林榮基來到台北，「香港還是有人出禁書，只是變很少，殺頭的東西還是有人做嘛。」林榮基這句「變很少」，讓人心驚，亦讓人感慨。

一九八○年代前後，有機會到香港，誰都會想到香港書店買幾本「禁書」回台，只是買書前難免左顧右盼，就怕不知哪兒會多出一隻眼睛，悄悄記下你的行蹤。禁書的年代，到處都買得到禁書的香港，因此成了讓網路行銷人嚮往的自由燈塔。
同樣在一九八○年代，還沒解嚴的台灣，就是有出版商每星期忙著和警備總部鬥法，一本接一本挑戰政府的政論雜誌和書籍，就這樣餵養著台灣人渴望的心靈，解嚴後的台灣，出版界百花齊放，網路行銷再也沒有禁忌，禁書就成了平常書。「台灣是出版自由和言論自由的燈塔，香港『曾經是』。」林榮基昨天不忘語重心長提醒：「關心台灣的自由是否會縮減。」
禁書專屬於極權或者保守社會，是不是禁書？確實就要看書籍內容是否牴觸執政當局，出了書，有人買，就交易，其實是自由社會的平常現象，即使中國開出了洋洋灑灑的禁書書單，坦白說，也只會更撩動想要看禁書、買禁書的人心。
禁書有多誘人？答案可參考焚書名著《華氏四五一度》的名言：「每本禁書後面都有一個人，那才是吸引我的地方。」電影中奉命焚書的消防員，近水樓台就私藏了極多禁書。
只不過，中國網路行銷最近一再施壓要通過香港網路行銷特別行政區基本法第廿三條，嚴禁任何叛國、分裂國家、煽動叛亂或竊取國家機密的行為，一旦成真，香港變寒冬了，敢出禁書的人「變很少」，甚至沒人再觸法，恐怕就是文明悲劇了。

國民黨的黨主席選舉，展露難得的活力與熱情。然而，國民黨的川普在哪裡？
川普能在美國「建制派」社會體系的層層夾殺中殺出重圍，逆轉選局，首要在於了解民生疾苦，真正提出了老百姓所在乎和關心的主張。這就是最近川普極具爭議的旅遊禁令雖引起中東人士與人權人士反網路行銷彈，卻仍得到約半數民意支持的原因。因為自九一一以來，美國人對於恐怖攻擊深深感到不安與恐懼。
其次，川普了解民眾厭惡華府的浮誇與官僚習氣，民意普遍希望注入企業效率帶動改革。川普又深諳宣傳之道，不僅言簡意賅，尤其是廣泛運用社群媒體的力量，直接和選民溝通，精準掌握「民之所欲，常在我心」，終於翻轉選情。
如果沒有川普以異於常規的選舉方式逆轉勝，長期分裂又沒有重量級明星的共和黨，誰能攖希拉蕊之鋒，並讓共和黨在國會中取得多數，帶來再次的政黨輪替和完全執政呢？回頭看台灣，離下次總統大選還有三年，國民黨有這種能接地氣、又網路行銷有充分管理經歷的人才嗎？
很可惜，到目前還看不到黨主席候選人闡述，擔任主席後要如何爭取普羅大眾支持，讓「國民黨再次偉大，重返榮耀」；也沒看到對於台灣的發展提出甚麼有力的建議，卻都只是在國民黨的「建制派」體系中強調正統，在國民黨的舒適圈（黃復興黨部）中擁抱取暖，社會大眾當然「無感」。這也就是民進黨政府即使支持度不高，民眾對於國民黨期望度也沒有增加的主因。
蔡英文民調快速下滑，鐘錘其實已經悄悄的擺回了中道。但是，面對這樣的新局，國民黨想要贏回民眾支持，不能只是坐在那裏等待，而是要把國民黨的川普找出來！

醫療是一種複雜的經驗與實證科學，且爲求健保有限資源做最大的使用，審查制度有其必要性，然而審查結果能否被廣泛接受，顯然不是那麼簡單。
如鄧小平的座右銘之一：要解決複雜的問題，在未充分了解內涵之前，所做的改善方法，往往無效。諾貝爾醫學獎得主亞歷克西‧卡雷爾也認為：少量觀察伴隨大量推理，將導致錯誤的結論，多方觀察加上些許推理，則可以通往真理。
因此個人僅就網路行銷25年來健保審查作業中，球員兼裁判的經驗與大家分享。
用簡單的方法能否解決複雜的問題？
健保審查委員的核刪與臨床醫師的認知有落差。從醫學是ㄧ種不確定性的科學來看，在某種程度上是可能的，也是可被接受的。但是若太離譜，當然有檢討改善的空間，但是僅就審查醫師具名就能解決問題嗎？
就像一場球賽，為求判決公正，僅規定裁判制服上要繡上姓名。如果沒有其他的仲裁機制，如裁判們回頭看錄影帶或鷹眼、一起協商後向球隊及群眾解釋判決根據的直接具體事證等，還是很難讓群眾心網路行銷服口服，比賽圓滿結束。
審查結果不被認同的可能原因，有時很單純。如：
1.診療內容完網路行銷整，但病歷記載不完整。這種情形申覆時若把事證舉出，大多會得到給付。
2.診療內容不符合健保規範，這種即使申覆也很難翻案。
有些原因較複雜。如：
1.防禦性醫療－這是國內外均有爭議的一塊，有時不能僅以醫療專業做決定，尚需輔以地區背景、社會常識與人性需求等。
2.較新的診療方式，已有文獻發布，但尚未獲得一致肯定。上述兩種有時沒有標準答案。
3.單一病歷記載非常完整，但發生頻率不符合比率原則，且過去該醫師或該醫院的診療紀錄令人存疑，因此如果彙整其他更多資料，可能發現其弊端而被核減（核刪）。
4.部分審查規範不完整，如部分TW-DRG案件整筆核刪的條件等。
5.單一病人多科診療，礙於結案時間壓力或個人面子問題，未經多科專家審慎判定。
6.委員以個人經驗為絕對標準。
7.委員專業知識不足或預存成見。
如上面所述，審查委員具名，可能解決最後一或三項，且所佔個案比率應不高。但其衍生的負面影響卻不能小看，且已發生過，如：
1.委員之間或網路行銷醫院之間可能因誤解而形成對立，甚至影響爾後的客觀。
2.委員與病患之間也有可能造成衝突，甚至人身威脅。
3.多數委員可能以超低標做核刪或核減，網路行銷造成不必要或不恰當診療增加與醫療資源的浪費，至影響醫療品質危及病人安全。豈是全民之福？
4.部分正直評審委員因此辭退。更何況，依現行機制，委員審查後均有註明代號，委員已須對其行為負責。是健保署為了保護委員，故不公開其姓名而已。
因此建議改善之道有：
1.同科委員間應有定期或不定期的共識會，就初審、複審、爭議、特例等結果做討論，以拉近委員之間的共識。
2.委員核刪理網路行銷由的敘述仍有改善空間，如：複審核刪理由應更具體等，讓被核刪（核減）的醫師（醫院）了解，進而接受及改善。
3.少數給付、核刪基準應做適當的修正。
4.鼓勵被核醫院，必要時可要求與委員代表有共識會。
5.委員的遴選、培訓與稽核，有更嚴謹的制度；如學經歷的條件，在職教育的學分，及審查結果質的評核等。
6.至於具名一事，可否等上述方案經實施後再研議。
有限健保資源的有效利用，如：ECMO的適應症，洗腎年齡的限制等…，比起英、美等先進國家，我們仍有可討論改善的空間。且各項措施環環相扣，若能一併討論，將可得到更好的解決方案。
個人醫學院畢業已屆四十年，從事健保審查已逾二十五年，也曾有深感委屈與不平之時。但此一制度之改善，仍賴全民參與，斗膽提出心得，就教先進。